[중대재해사례분석]-발전소내 배전반 소모품 교체 작업 중 전기불꽃 폭발 화상 치료중 사망사고

2025년 10월 11일, 인천 중구 소재 한 사업장 배전실에서 안타까운 중대재해가 발생했습니다. 소모품 교체 작업 중이던 재해자가 전기 불꽃(아크) 폭발로 인한 화상을 입고 치료 중 사망하는 사고가 있었습니다. 전기 작업의 위험성을 다시 한번 일깨우는 사고입니다.

■ 사고 개요

• 발생 일시: 2025년 10월 11일(토) 13:25경
• 발생 장소: 인천 중구 소재 사업장 내 배전실
• 사고 내용: 소모품 교체 작업 중 전기 불꽃(아크) 폭발로 화상 후 사망
• 업종 / 재해 유형: 기타업 / 폭발·파열 (감전·화상)

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■ 4M 분석을 통한 사고 원인 추정

제공된 자료의 '예방대책'은 사고의 직접적인 원인을 명확하게 보여줍니다. 이를 바탕으로 4M(Man, Machine, Media, Management) 관점에서 사고 원인을 심층 분석합니다.

1. Man (인적 요인)

• 작업자의 위험 인지 부족: 작업자가 충전부(전기가 흐르는 부분)의 위험성을 간과했을 가능성이 있습니다.
• 보호구 미착용 또는 부적절한 착용: 방염 처리된 작업복이나 난연성능을 가진 절연 보호구(장갑, 안전화, 안면보호구 등)를 제대로 착용하지 않았을 것입니다.  
• 작업 절차 미준수: 정해진 안전작업절차(예: 전원 차단 후 작업)를 따르지 않았습니다.

2. Machine (기계·설비적 요인)

• 배전반 설비 결함: 배전반 내부의 절연 파괴, 노후화 또는 결함으로 인해 아크 발생이 더 쉬운 상태였을 수 있습니다.
• 안전장치(차단기) 미작동: 단락(합선)이나 지락 발생 시 즉시 전원을 차단하는 누전차단기나 배선용차단기(MCCB)가 제대로 작동하지 않았을 가능성도 배제할 수 없습니다.

3. Media (물질·환경적 요인)

• 활선 상태 (전원 미차단): 사고의 가장 결정적인 원인입니다. **전기가 살아있는 상태(활선)**에서 작업이 이루어졌습니다. 배전반의 충전부에 작업자의 신체나 공구가 접촉하며 아크가 발생한 것으로 추정됩니다. (자료 1번 대책)
• 작업 공간 협소: 배전실 내부가 협소하여 작업자가 충전부와 안전거리를 확보하기 어려웠을 수 있습니다.

4. Management (관리적 요인)

• LOTO(잠금장치/표지판) 시스템 미시행: (가장 중요) 전기 작업 전 해당 설비의 전원을 차단하고, 타 작업자가 임의로 전원을 투입하지 못하도록 **잠금장치 및 표지판(LOTO, Lock-Out Tag-Out)**을 설치해야 하나, 이 절차가 완전히 생략되었습니다. (자료 1번 대책)
• 관리감독 부재: 관리감독자가 작업 현장에 상주하며 작업 전 전원 차단 여부, LOTO 시행 여부, 보호구 착용 상태를 확인하고 감독하는 임무를 소홀히 했습니다.
• 위험성 평가 및 작업허가 미흡: '배전실 소모품 교체' 작업의 위험성을 사전에 평가하고, '정전 작업' 또는 '활선 작업' 여부를 결정하는 작업허가(PTW) 절차가 없었거나 형식적으로 운영되었을 것입니다.
• 안전 교육 미흡: 근로자에게 활선 작업의 위험성과 정전 작업의 중요성, LOTO 절차, 적절한 보호구 착용법에 대한 실질적인 교육이 부족했습니다.

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■ 재발 방지를 위한 예방 대책 (산업안전보건규칙 기반)

4M 분석을 통해 도출된 원인을 바탕으로, 법적 요구사항(산업안전보건에 관한 규칙 제319조, 제321조 등)에 근거한 예방 대책은 다음과 같습니다.

1. [Management] '선(先) 정전, 후(後) 작업' 원칙 및 LOTO 시스템 확립

전기 작업의 대원칙입니다. 배전반 수리, 점검, 교체 작업 시에는 반드시 해당 설비의 전원을 차단해야 합니다.

• LOTO(잠금장치/표지판) 필수 시행: 전원을 차단한 차단기, 개폐기 등에는 시건장치(잠금장치)를 하고, "조작 금지", "작업 중" 표지판을 반드시 게시하여 타 작업자의 오조작을 원천 봉쇄해야 합니다. (자료 1번 대책)
• 잔류 전하 방전: 전원을 차단했더라도 콘덴서 등에 남아있는 잔류 전하를 완전히 방전시킨 후 작업해야 합니다.
• 검전: 작업 직전, 반드시 검전기를 사용하여 충전 여부를 재확인해야 합니다.

2. [Man/Machine] 적절한 절연용 보호구 지급 및 착용 철저

부득이하게 활선 작업을 하거나 활선 근접 작업을 할 경우, 감전 및 아크 화상 위험에 대비해야 합니다.

• 아크보호의/방염복 착용: 전기 불꽃 폭발 시 발생하는 고열로부터 작업자를 보호할 수 있는 난연성능을 가진 작업복(방염복) 또는 아크보호의를 착용해야 합니다. 
• 절연용 보호구 착용: 절연장갑, 절연화, 절연모, 안면보호구 등 규격에 맞는 개인보호구를 완벽하게 착용해야 합니다.

3. [Management] 관리감독자 상주 및 작업허가(PTW) 강화

전기 작업은 고위험 작업이므로 관리감독자의 역할이 매우 중요합니다.

• 관리감독자 입회: 작업 전 LOTO 시행 여부, 보호구 착용 상태를 확인하고, 작업 중 발생할 수 있는 위험 상황을 지속적으로 감시·감독해야 합니다.
• 작업허가서(PTW) 발급: 정전 작업 계획, 전원 차단 범위, LOTO 책임자, 안전 조치 사항, 보호구 목록 등을 포함한 작업허가서를 발급하고 승인받은 후에만 작업을 시작하도록 해야 합니다.

4. [Man] 전기 작업자에 대한 특별안전보건교육

작업자가 위험을 알고 스스로를 보호할 수 있도록 교육해야 합니다.

• 교육 내용: LOTO 절차 및 중요성, 활선/정전 작업 방법, 아크 위험성 및 보호구 착용법, 감전 시 응급조치 요령 등 실무 중심의 교육을 주기적으로 실시해야 합니다.

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■ 결론 및 시사점

이번 배전실 감전·화상 사고는 **'정전 및 LOTO'**라는 가장 기본적이고 핵심적인 안전 절차를 생략하여 발생한 인재(人災)입니다. 전기는 눈에 보이지 않지만, 한순간의 실수가 사망으로 이어질 수 있는 가장 위험한 에너지원 중 하나입니다.

중대재해처벌법은 경영책임자에게 이러한 위험 요인을 사전에 파악하고(위험성 평가), LOTO와 같은 안전 절차를 수립하며(안전보건관리체계), 이행 여부를 점검할 의무를 부여하고 있습니다.

'잠깐이면 되겠지', '내가 전문가인데 괜찮아'라는 안일한 생각이 더 큰 비극을 부릅니다. 모든 전기 작업 전에는 반드시 전원을 차단하고 잠그는(LOTO) 절차를 습관화, 시스템화해야 합니다.

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